Les manifestations cliniques de la borréliose.

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Chez l’homme :
Chez l’homme ,la maladie peut prendre divers aspects selon qu’elle se déclare sur le continent européen ou américain. Les espèces génomiques en cause expliqueraient ces variations :
B. burgdorferi ss serait plutôt impliquée dans des affections articulaires ou cutanées, B .garini entraînerait des manifestations neurologiques et B. Afzelii serait en cause lors de symptômes cutanés tardifs( Acrodermatites atrophiantes chroniques).

Il est souvent noté dans la littérature que la  maladie de lyme évolue ,en générale, en trois phases distinctes.

 

Dans les faits , ces phases ne sont pas si clairement identifiées . Parfois elles se chevauchent , se précédent, parfois même certaines étapes ne se manifestent pas .

La première phase correspondrait aux manifestations cutanées précoces localisées au point d’inoculation du germe.Le marqueur clinique de cette phase, considéré comme pathognomonique de la maladie de lyme, est l’érythème migrant qui se développe de manière centrifuge autour du site de morsure et guérit spontanément en quelques semaines .

 

http://www.lyme.org/gallery/rashes.html

 

Après une incubation de 2 à 32 jours, on peut assister à l'apparition d'un érythème chronique migrant (erythema migrans) centré par la morsure de la tique. Cette lésion initiale maculaire rouge et arrondie se propage de façon centrifuge alors que le centre s'éclaircit. Elle n'est pas douloureuse en principe et dure environ une vingtaine de jours.
Sa dénomination de 'chronique' n'est donc pas adaptée, puisque cet érythème guérit spontanément en quelques semaines. Il peut apparaître sur n’importe quelle partie du corps. Certains malades voient réapparaitre ces « rashes » au détours de poussées de symptômes. Ces exacerbations seraient liées au cycle de la bactérie .

 Bull eye’s rash

Des formes cliniques variées peuvent exister, sans décoloration du centre, squameuses ou très étendues.

• L'évolution spontanée vers la guérison est parfois trompeuse car dans certains cas le patient va être exposé à voir apparaître les manifestations secondaires et tertiaires de la maladie.

 

Phase primo secondaire

Parfois des signes généraux sont présents, avec de la fièvre, une asthénie, un malaise général, alors que l'erythema migrans est toujours visible.

Néanmoins il est à noter que l’erythème migrant n’apparaît que dans 30 % des cas.

 

La seconde phase peut survenir de quelques semaines à quelques mois après l’infection avec des manifestations cutanées , nerveuses, articulaires ( arthrites, arthralgies) ou cardiaques. Les manifestations les plus courantes en Europe( 30% à40% des cas) sont de type nerveux.

Elle est liée à une diffusion de certaines souches dites "invasives".

C'est parfois à ce stade que la maladie se révèle.Une fièvre inconstante s'accompagne de symptômes associés de façon variée.

a) Manifestations cutanées

C'est l'érythème chronique migrant (ECM) multiple qui siège sur l'ensemble du corps à l'exception des paumes et plantes. On voit plusieurs lésions ayant l'aspect de l'ECM du départ, ceci évoluant en poussées successives.

b) Manifestations cardiaques

Rares en Europe, elles sont principalement des troubles de la conduction (blocs auriculo-ventriculaire, sino-auriculaires ou intra-ventriculaires), plus rarement des péricardites ou des myocardites.

Un électrocardiogramme est donc systématique chez les patients.

c) Manifestations rhumatologiques

La maladie de Lyme a d'abord été appelée 'arthrite de Lyme' car ce sont ces manifestations qui ont déclenché l'enquête étiologique.

 les arthralgies surviennent précocement dans le cours de la maladie. La douleur dure de quelques heures à quelques jours et touche une ou plusieurs articulations.

Les arthrites vraies des grosses articulations sont plus tardives (généralement deux mois après l'inoculation) et plus chroniques. Le genou est le plus atteint, suivi par l'épaule et le coude.

d) Manifestations neurologiques

C'est souvent le mode de révélation de la maladie.

méningite lymphocytaire d'évolution prolongée

·                                             atteintes radiculaires à prédominance sensitive :
radiculites hyperalgiques résistant aux antalgiques habituels et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Des douleurs souvent très violentes peuvent s'associer à des paresthésies. On peut parfois douter de l'organicité de ces douleurs; un traitement avec une bêta-lactamine a un effet spectaculaire sur ces radiculites.

·                                             atteintes motrices périphériques :
ces paralysies asymétriques régressent en général en six à huit semaines

·                                             atteinte des nerfs crâniens
paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale (simule une paralysie faciale a frigore)
atteinte des autres nerfs crâniens

·                                             atteinte centrale
encéphalomyélite ou myélite pouvant simuler une sclérose en plaques ou bien une compression médullaire
l'antibiothérapie permet en général une guérison

·                                             atteinte méningée
souvent muette cliniquement, elle peut se traduire par des céphalées

e) Manifestations oculaires

Elles sont peu fréquentes :

·                                             infiltrats cornéens parenchymateux

·                                             uvéite antérieure.
L'association à des manifestations neurologiques et/ou rhumatologiques font parfois égarer le diagnostic et envisager d'autres maladies (Behçet, sarcoïdose...)

·                                             papillite

·                                             neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)

·                                             rarement des paralysies oculo-motrices
endophtalmie

 

Les manifestations de la phase tertiaire peuvent survenir des mois ou des années après l’inoculation ou ne jamais apparaître. Elles sont de type chronique et, comme en phase secondaire, elles sont d’ordre nerveuses, articulaires( arthrite chronique), cutanées ( Acrodermie atrophiante chronique)ou cardiaques.

 

Cette phase est caractérisé par la chronicité des lésions. Le diagnostic est assez difficile en dehors de lésions typiques comme la maladie de Pick-Herxheimer, et on aura plus une présomption qu'une certitude. L'amélioration sous antibiotique sera un bon élément en faveur du diagnostic.

a) Manifestations cutanées

·               C'est l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de Pick-Herxheimer. La lésion cutanée, initialement localisée, s'étend progressivement et souvent se bilatéralise.
Au début c'est un érythème, parfois cyanotique, à contours arrondis souvent mal limités qui atteint principalement les membres inférieurs.
La lésion devient petit à petit atrophique et entraîne la mise à nu du réseau veineux.

·               Lymphocytome cutané bénin. C'est un nodule rouge violacé de 1 à 2 cm de diamètre de la face, du lobule de l'oreille ou du thorax. L'aspect est parfois tumoral, d'aspect lupoïde à la vitro-pression. La peau est violacée ou rouge-brun.

b) Manifestations rhumatologiques

Ce sont des arthrites évoluant sans rémission, pendant de longs mois ou années. La douleur est en général modérée. Cette arthrite (souvent du genou) est le plus souvent isolée. La radio met en évidence une hypertrophie synoviale et un épanchement.

c) Manifestations neurologiques

Encéphalomyélites :

 

• atteintes médullaires isolées:
  paraparésies spastiques, myélite faisant évoquer une sclérose en plaques
• atteintes cérébrales :
  troubles des fonctions supérieures de gravité variable